Острые респираторные заболевания у детей грипп

27.03.2018 Выкл. Автор admin

ОРВИ у детей

ОРВИ у детей — острое воспалительное поражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызываемое различными типами респираторных вирусов. ОРВИ у детей может сопровождаться общим недомоганием, лихорадкой, болью в горле, насморком, кашлем, головной, мышечной и суставной болью, конъюнктивитом, расстройствами стула. Диагноз ОРВИ детям ставится на основании клинических проявлений и осмотра, результатов лабораторных исследований. Лечение ОРВИ у детей включает режим, диету, противовирусную, жаропонижающую, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию.

ОРВИ у детей

ОРВИ у детей (острые респираторные вирусные инфекции) — группа вирусных заболеваний, сопровождающихся воспалением различных отделов дыхательного тракта и интоксикационным синдромом. В педиатрии на долю ОРВИ приходится 90% от общего числа инфекционных заболеваний у детей. Наиболее часто ОРВИ болеют дети от 3 до 14 лет, особенно, начинающие посещать дошкольные и школьные учреждения, что связано с появлением большого числа контактов.

ОРВИ у детей имеет более тяжелое течение и нередко осложняется присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний. Частые ОРВИ способствуют снижению защитных сил организма и хронизации воспалительной патологии ЛОР-органов, дыхательных путей, сердца, почек, суставов, нервной системы; предрасполагают к аллергизации и формированию бронхиальной астмы, задерживают физическое и психомоторное развитие ребенка.

Классификация ОРВИ у детей

ОРВИ у детей различаются по этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная инфекция); по клинической форме (типичные и атипичные); по течению (неосложненные и осложненные); по тяжести (легкие, среднетяжелые и тяжелые).

В зависимости от клинической формы поражения респираторного тракта ОРВИ у детей может проявляться как ринит, риноконъюнктивит, отит, назофарингит, ларингит (включая синдром ложного крупа), трахеит.

Причины ОРВИ у детей

ОРВИ у детей могут вызываться РНК-геномными вирусами гриппа (типов A, B, C), парагриппа (4-х типов), PC-вирусом, риновирусами (> 110 серотипов) и реовирусами; а также ДНК-геномными аденовирусами (> 40 серотипов). Часть ОРВИ у детей может быть обусловлена энтеровирусами (ЕСНО, типа Коксаки), коронавирусами, метапневмовирусом, бокавирусом.

Все возбудители ОРВИ у детей обладают высокой контагиозностью, передаются от больного человека, как правило, воздушно-капельным путем (с капельками слюны и слизи), редко – контактно-бытовым путем. Склонность детей к частым ОРВИ определяется незрелостью защитных реакций — утратой пассивного материнского и недостаточным уровнем приобретенного иммунитета, отсутствием предшествующего иммунологического опыта, наличием высокого уровня контактов с многообразными инфекционными агентами. После перенесенной ОРВИ у детей не формируется продолжительного стойкого иммунитета, отсутствует перекрестная защитная реакция к другим типам респираторных вирусов. Ребенок может переболеть ОРВИ от 3 до 8 раз в год. Часто болеющие дети, подверженные ОРВИ практически каждый месяц, в детской популяции составляют от 15% до 50%.

Пик заболеваемости ОРВИ у детей приходится на холодное время года (октябрь-апрель). К факторам, способствующим частой заболеваемости ОРВИ, относятся неблагоприятное перинатальное развитие, наличие у детей внутриутробной персистирующей инфекции, аллергической и соматической патологии, плохая экологическая обстановка.

Патогенез ОРВИ у детей

Возбудители ОРВИ проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта и, размножаясь, вызывают в них дистрофические и воспалительные изменения. Разные виды респираторных вирусов обладают преимущественной тропностью к эпителию определенных участков дыхательного тракта. Для вируса парагриппа наиболее характерно поражение слизистой оболочки гортани; для аденовируса — слизистой носоглотки с вовлечением конъюнктивы глаз и лимфоидных образований; для РС-вируса – воспаление слизистой мелких и средних бронхов; для гриппа – поражение трахеи, а риновирусной — носовой полости.

Проникновение вирионов в кровоток сопровождается общетоксическим и токсико-аллергическим синдромом, подавлением реакций клеточного и гуморального иммунитета. Для некоторых ОРВИ у детей (например, гриппа, аденовирусной инфекции) характерна длительная персистенция в латентном состоянии в лимфоидной ткани или различных органах. Снижение местного иммунитета при ОРВИ у детей содействует активизации условно-патогенной бактериальной флоры и приводит к усилению воспалительного поражения дыхательных путей.

Симптомы ОРВИ у детей

Тяжесть клинической картины ОРВИ у детей определяется степенью выраженности общетоксического синдрома и катаральных явлений. Об особенностях течение гриппа у детей можно прочесть здесь.

Парагрипп у детей

Парагрипп имеет инкубационный период около 2-4 суток; характеризуется острым началом, умеренной лихорадкой, слабовыраженными интоксикацией и катаральным воспалением. Ребенка беспокоят осиплость голоса, боль в горле и за грудиной, упорный сухой и грубый кашель, насморк со слизисто-гнойными выделениями. На 2-3 день ОРВИ температура поднимается до 38-38,5ºC. У детей 2-5 летнего возраста парагрипп часто проявляется внезапным развитием ложного крупа – острого стеноза гортани с «лающим» кашлем, хрипящим голосом и шумным дыханием. В раннем возрасте возможно развитие обструктивного бронхита. Продолжительность неосложненной формы ОРВИ, вызванной вирусом парагриппа у детей, не более 1-1,5 недель.

Аденовирусная инфекция у детей

Аденовирусная инфекция у детей имеет продолжительное, часто волнообразное течение. Острое начало ОРВИ у детей проявляется познабливанием, лихорадкой, головной болью, вялостью, умеренной заложенностью носа, выраженным кашлем и насморком с обильным экссудативным компонентом (серозным, серозно-гнойным).

Течение ОРВИ у детей часто сопровождается болью в горле и явлениями фарингита, тонзиллита с отеком миндалин и фибринозными наложениями, а также конъюнктивитом с обильным слезотечением, болью в глазных яблоках; увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфоузлов. При аденовирусной инфекции возможны осложнения в виде пневмонии, отитов, гнойных синуситов, поражения почек.

Респираторно-синцитиальная инфекция у детей

Продолжительность инкубационного периода РС-вирусной инфекции от 3 до 7 суток, клинические проявления зависят от возраста ребенка. У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно легко, по типу острого катара верхних дыхательных путей, без выраженной интоксикации, иногда с повышением температуры до субфебрильных значений. Отмечается сухой кашель, боль за грудиной, скудные выделения из носа.

У детей раннего возраста при ОРВИ появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей (бронхиолита с бронхообструктивным синдромом): приступообразный навязчивый кашель с выделением густой, вязкой мокроты, частое, шумное дыхание с экспираторной одышкой. У ребенка отмечается снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

Длительность ОРВИ у детей в большинстве случаев не менее 10-12 дней, иногда возможно затяжное рецидивирующее течение. Осложнения РС-инфекции связаны с присоединением бактериальной инфекции и развитием отита, синусита, пневмонии (особенно у новорожденных и недоношенных детей).

Риновирусная инфекция у детей

Риновирусная инфекция у детей начинается с общего недомогания, иногда — субфебрильной температуры; сопровождается сильной заложенностью носа с чиханьем и обильными водянисто-серозными выделениями (ринореей), першением в горле, сухим кашлем. Из-за постоянных выделений у ребенка наблюдается мацерация кожи вокруг носовых ходов. Возможны герпетические высыпания на губах и преддверии носа, обильное слезотечение, потеря обоняния и вкуса. Осложнения практически не возникают.

Осложнения ОРВИ у детей

ОРВИ у детей может сопровождаться специфическими (вирус-ассоциированными), бактериальными и неспецифическими осложнениями. К специфическим осложнениям ОРВИ у детей можно отнести фебрильные судороги, геморрагический синдром, синдром Рея, в раннем возрасте — острый стеноз гортани, облитерирующий бронхиолит, нейротоксикоз, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гемолитико-уремический синдром.

Присоединение бактериальной микрофлоры при ОРВИ у детей опасно развитием бронхита, пневмонии и отека легких, гайморита, фронтита, среднего отита, паратонзиллярного и заглоточного абсцесса, мастоидита и отоантрита, гнойного лимфаденита, менингита, ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита, септикопиемии.

Неспецифическими осложнениями ОРВИ являются обострения хронической респираторной патологии (бронхиальной астмы, муковисцидоза, туберкулеза) и имеющихся у детей соматических заболеваний (мочевыделительной системы, ревматизма).

Диагностика ОРВИ у детей

ОРВИ у детей диагностируется по клинической картине и результатам физикального осмотра с учетом эпидемиологических данных. Ранняя и ретроспективная лабораторная диагностика того или иного типа ОРВИ у детей включает экспресс-методики: МФА и ПЦР, а также вирусологический метод и серологические реакции (РСК, ИФА, реакция нейтрализации) в парных сыворотках крови.

Дифференциальный диагноз ОРВИ у детей проводят с продромальным периодом кори, катаральными предвестниками бронхиальной астмы, различных форм менингита, крупозной пневмонии, дифтерии.

Лечение ОРВИ у детей

Лечение большинства ОРВИ у детей проводится дома под наблюдением педиатра и имеет общие принципы: изоляцию ребенка, соблюдение постельного режима и снижение физической нагрузки, обильное теплое питье и адекватную диету, обеспечение свободного доступа свежего воздуха, применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств. Показанием к госпитализации являются: тяжелое и осложненное течение ОРВИ (особенно гриппа и аденовирусной инфекции), ранний возраст детей (новорожденные и недоношенные), острый стеноз гортани, сопутствующая хроническая бронхолегочная, почечная и сердечно-сосудистая патология.

В зависимости от характера и выраженности симптоматики ОРВИ детям назначаются жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, лоратадин) средства, дезинтоксикационная терапия. При ринитах с затрудненным дыханием интраназально используются сосудосуживающие капли, проводится тубус-кварц; при боли в горле детям назначаются полоскания настоями ромашки, шалфея, эвкалипта; при сухом кашле – отхаркивающие препараты (настой термопсиса, мукалтин, бромгексин, амброксол), ингаляции. При поражении глаз необходимы промывания антисептическими растворами, инстилляции капель.

На ранних сроках ОРВИ у детей используются противовирусные средства: препараты интерферона (интраназально и в свечах), препарат на основе антител к гамма-интерферону человека, умифеновир, противогриппозный γ — глобулин. Антибиотики показаны только при выявлении бактериальных осложнений ОРВИ у детей.

Прогноз и профилактика ОРВИ у детей

Прогноз большинства случаев ОРВИ у детей благоприятный. При тяжелых осложненных формах и раннем возрасте больного возможно развитие угрожающих для жизни состояний: отека легких, острого стеноза гортани III-IV степени и др.

Мерами профилактики ОРВИ у детей является соблюдение санитарно-гигиенического режима (частые и регулярные проветривания, кварцевание, влажная уборка, тщательное мытье рук, карантинные мероприятия, изоляция больного); повышение общей резистентности организма (закаливание, занятия спортом, достаточное питье, полноценное питание, прием иммуномодуляторов); вакцинация против гриппа.

www.krasotaimedicina.ru

Острые респираторные заболевания и грипп – методы борьбы

Рассмотрены основные возбудители острых респираторных заболеваний (ОРЗ), эпидемиология, клинические проявления ОРЗ и формы поражения дыхательных путей, осложнения ОРЗ. Приведены подходы к лечению ОРЗ, включая используемые противовирусные и антибактериальн

An examination was performed on the basic agents of acute respiratory diseases (ARD), epidemiology, clinical manifestations of ARD and forms of the failure of the respiratory tract, complication of ARD. Are given approaches to the ARD treatment, including the utilized antiviral and antibacterial preparations and symptomatic means.

Каждый год острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) болеют от 20 до 40 миллионов человек, из которых 45–60% — дети. Однако диагностика и лечение острых респираторных заболеваний нередко вызывают определенные затруднения у специалистов, поэтому эпидемии ОРЗ до сих пор остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. В среднем взрослые люди болеют ОРЗ 2–3 раза за год, а дети — до 6–10 раз в год [1]. Возбудители острых респираторных заболеваний — не только вирусы, но различные виды бактерий (табл. 1). Поэтому при лечении ОРЗ противовирусные препараты, как и антибиотики, эффективны далеко не всегда. Так, заболевания верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибактериальной терапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует истощению сапрофитной флоры, что может привести к снижению иммунного статуса, нарушению пищеварения и другим осложнениям. Установить точную причину заболевания бывает непросто, могут потребоваться лабораторные исследования, которые проводят при возникновении эпидемии.

Эпидемиология

Передается инфекция преимущественно воздушно-капельным путем, однако заразиться можно и через плохо вымытые руки и продукты питания. Входными воротами риновирусной инфекции являются слизистая носа и конъюнктива глаза. Разговор, беседа и даже поцелуи имеют меньшее значение, чем рукопожатие [3].

Среди всех возбудителей ОРЗ грипп занимает всего лишь 10–15%. Когда нет эпидемии, грипп протекает легко, так как заражение в большинстве случаев происходит «привычными» маловирулентными штаммами гриппа. Однако в период пандемии частота заболеваемости гриппа возрастает в несколько раз и болезнь протекает гораздо тяжелее.

Вирус гриппа в отличие от других инфекционных агентов сильнее подавляет иммунитет, нередко вызывая серьезные осложнения: пневмонию, миокардит, менингит, гайморит, пиелонефрит, активизацию скрытых патологий. Специфические признаки гриппа — высокая температура, боль в глазных яблоках (патогномоничный признак, говорящий о высокой степени интоксикации) и в мышцах. Проявления со стороны верхних дыхательных путей незначительные: першение в горле, скудный насморк и небольшой сухой кашель (табл. 2).

В сезон ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10% населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4–5 раз.

В зависимости от времени года ОРЗ вызывают разные вирусы. Например, осенью основной возбудитель — парагрипп, приводящий к умеренной интоксикации, ларингиту, стенозирующему ларинготрахеиту (крупу), риниту и бронхиту. А в зимний период чаще встречается респираторно-синцитиальная инфекция, характеризующаяся развитием ринофарингита, ларингита, бронхита, бронхиолита, бронхообструктивного синдрома. Последние недели лета и сентябрь — время энтеровирусных острых респираторных заболеваний, сезон «вспышек» заболеваемости в санаториях, детских лагерях, садах. А в течение всего года регулярно регистрируются случаи аденовирусной инфекции.

В период подъема заболеваемости ОРЗ выявляют: вирус гриппа А — 16,4%; вирус гриппа В — 15,7%; вирус парагриппа 1-го, 2-го, 3-го типа — 4,3%; аденовирус — 16,4%; респираторно-синцитиальный вирус — 6,4%; вирус простого герпеса — 2,1%; Mycoplasma pneumoniae — 2,1%; более двух вирусов — 33%; вирус не идентифицирован — 3,6% [4].

При ОРЗ у пациентов всегда наблюдается два синдрома: общая интоксикация организма и поражение дыхательной системы на различных уровнях. Диагностировать ОРЗ, вызванное различными возбудителями, очень непросто, особенно в межэпидемический период гриппа.

Во всех случаях ОРЗ необходимо указать синдром поражения респираторного тракта, период и день начала болезни, степень тяжести состояния и развившиеся осложнения.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие формы поражения:

Вышеописанные состояния могут встречаться изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях.

Следует отметить, что бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сопровождаются поражением верхних отделов респираторного тракта. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ. Для ОРЗ характерен только острый бронхит.

Каждая группа инфекционных возбудителей избирательно поражает определенные участки дыхательного тракта. Риновирусная инфекция — клетки эпителия носовых ходов, а при аденовирусных заболеваниях — развиваются тонзиллит, фарингит с выраженным экссудативным компонентом в сочетании с конъюнктивитом. При парагриппозной инфекции у пациента возникает ларингит, который у детей может протекать на фоне парагриппозного ложного крупа (стеноза гортани 1–3 степени).

Респираторная синцитиальная инфекция локализуется преимущественно в нижних отделах дыхательных путей, у больного развивается бронхит и бронхиолит.

Размножение вируса гриппа происходит в основном в верхних и средних отделах дыхательных путей, но клинически характерно наличие выраженного трахеита.

Тяжесть проявлений общей интоксикации также зависит от этиологического фактора. Наиболее «ярко» интоксикация проявляется при гриппе. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40 °С, но держится не очень долго: при гриппе А — от 2 до 5 дней, при гриппе В — немного дольше. Симптомы общей интоксикации при парагриппе в отличие от гриппа выражены слабо. Заболевание начинается постепенно, симптомы усиливаются к 2–3 дню, но температура все время остается субфебрильной — до 38 °С.

Аденовирусные заболевания начинаются остро, температура повышается до 38 °С и выше и продолжается иногда до 10 дней. Однако общая интоксикация выражена слабее, чем при гриппе. Даже при высокой лихорадке самочувствие больных остается относительно удовлетворительным.

Неосложненные респираторно-синцитиальные вирусные заболевания протекают с небольшим повышением температуры тела и незначительными проявлениями интоксикации. А нормальная температура тела (реже небольшой субфебрилитет) наблюдается при риновирусном заболевании.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей чаще всего развивается постепенно, но держится долго.

Пациенты часто настаивают на выборе гомеопатических средств при ОРЗ. Однако большинство гомеопатических средств не имеет доказанной эффективности при ОРЗ [5]. Эффективность большинства подобных средств сравнима или недостоверно превосходит эффективность плацебо. В некоторых гомеопатических средствах действующее вещество находится в таких концентрациях, что сомнительно его присутствие в каждой дозе (таблетке, грануле, капле). Например, препараты животных экстрактов с разведением более чем в 200 000 раз [6].

Осложнения

Если лихорадка продолжается более 5 дней или возникает у пациента после недлительного облегчения общего состояния, сопровождаясь ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области, надбровных дугах, скорее всего, это говорит об осложнениях, наиболее тяжелым из которых является инфекционно-токсический шок, проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких и отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

Самое распространенное осложнение гриппа — пневмония, которая бывает первичной (гриппозной), вторичной (как правило, бактериальной) и смешанной (вирусно-бактериальной).

Дифференциальный диагноз между вышеописанными тремя состояниями поставить достаточно просто — если пневмония развивается в 1–3 сутки от начала заболевания — она с большей вероятностью первичная, в 3–7 — чаще всего бактериальная, после 7 — может быть как той, так и другой этиологии. Пневмония возникает в 15% случаев при гриппе А (H1N1) и в 26–30% при гриппе А (H3N2) и В [7].

Лечение острых респираторных заболеваний

Всем больным назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Рекомендуется диета, богатая витаминами, обильное питье — потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав — малины, калины или шиповника, теплые щелочные минеральные воды.

Противовирусные препараты

Для лечения и профилактики гриппа доказана эффективность ряда этиотропных противовирусных препаратов.

К I поколению относятся препараты, содержащие адамантановое ядро, являющиеся блокаторами ионных каналов, которые образуются вирусным белком М2 и препятствуют высвобождению его генома для начала транскрипции.

Однако эти средства бессильны перед вирусом гриппа В и некоторых других штаммов и вызывают побочные эффекты. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к адамантанам, чрезвычайно возрос в мире и достигает до 90% в некоторых странах, например в Китае и США [8].

К препаратам II поколения относятся разработанные сравнительно недавно ингибиторы нейраминидазы: применяемый интраназально занамивир (Реленза) и применямый в виде капсул и суспензии для детей озельтамивир (Тамифлю). Занамивир и озельтамивир являются ингибиторами фермента вируса гриппа нейраминидазы. Оба препарата эффективны в отношении как вируса гриппа А, так и В [9].

К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность. При назначении противовирусных препаратов всегда следует помнить об эпидемиологической ситуации. В случае отсутствия эпидемии гриппа использование данных противовирусных препаратов неэффективно, учитывая незначительный процент гриппа в структуре ОРЗ (до 10%).

Антибактериальные препараты

Следует назначать при подозрении на бактериальный характер заболевания или возникновении осложнений — пневмонии, отите, синусите, инфекции мочевыводящих путей, тяжелых формах ОРЗ — особенно при имеющихся хронических очагах инфекции, например, хроническом гайморите, пиелонефрите.

В России 97% населения покупают антибиотики «на всякий случай»: для лечения любых инфекционных заболеваний, ОРЗ, гриппа. Нередко бесконтрольный прием антибактериальных средств ведет к антибиотикорезистентности. Глава отдела эпидемиологического надзора Роспотребнадзора по Москве Ирина Лыткина считает, что наши соотечественники привыкли принимать антибиотики без консультации со специалистом, хотя это может крайне негативно отразиться на здоровье. Так, в 16% случаев инфицирования синегнойной палочкой уже не помогают никакие существующие на данный момент лекарства. Несмотря на то, что в России существует официальный запрет Минздравсоцразвития на продажу антибиотиков без рецепта, по утверждению представителей Роспотребнадзора, сотрудники аптек легко обходят это ограничение, поскольку штраф за его нарушение составляет всего 100 рублей.

Симптоматические средства

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний удается достичь, используя полный арсенал перечисленных выше средств (рис.). Однако на практике в лечении вирусных заболеваний специалисты чаще используют симптоматические средства [10], отдавая предпочтение комплексным препаратам, содержащим несколько активных веществ, направленных на устранение симптомов ОРЗ: кашля, першения в горле, отечности носоглотки, лихорадки с ознобом, общей слабости, головной боли, миалгий и артралгий, которые пациенты переносят с трудом. Многокомпонентные симптоматические средства содержат сбалансированные дозы лекарственных препаратов, что снижает риск передозировки. Их удобно использовать — один препарат вместо нескольких. Кроме того, лечение обходится дешевле. Практически все подобные лекарства могут отпускаться без рецепта врача [11].

В качестве основного вещества используется либо анальгетик-антипиретик (парацетамол) или нестероидный противовоспалительный препарат (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.).

Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, особенно при гриппе, ветряной оспе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки, опасен у детей до 15 лет, поскольку может вызывать синдром Рея, характеризующийся энцефалопатией и острой жировой дистрофией печени, быстро приводящей к печеночной недостаточности [12].

Благодаря высокому профилю эффективности и безопасности парацетамол рассматривается в качестве средства терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в том числе детей и лиц пожилого возраста. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-3 [13].

Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не влияет на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, проявления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не воздействует на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные [14].

В составе комбинированных препаратов используются деконгестанты. Одним из первых препаратов этой группы был эфедрин. В настоящее время применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин, имеющие меньшую по сравнению с эфедрином частоту нежелательных эффектов. Эти препараты стимулируют альфа-1-адренорецепторы сосудистой стенки, что приводит к их сужению, снижению проницаемости, отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа и восстановлению свободного носового дыхания.

Однако в силу активации адренергических структур эти средства могут в той или иной степени повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу [15].

По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 2001 году в США, показана связь развития геморрагического инсульта с применением фенилпропаноламина.

Фенилэфрин — единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в Российской Федерации в составе комбинированных средств от ОРЗ и гриппа. В дозе 10 мг фенилэфрин эффективно уменьшает отечность носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он не повышает артериальное давление и не имеет центрального стимулирующего эффекта [16]. В отличие от адреномиметиков, которые применяют местно, фенил­эфрин не вызывает раздражения или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита.

Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения ОРЗ.

В состав комбинированных средств часто входят блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения: фенирамин, хлорфенирамин, прометазин. Эти препараты потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов альфа-1-адренорецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, улучшают сон. В то же время их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля.

Врачи должны информировать пациентов о недопустимости вождения автомобиля и выполнения работ, связанных с высокой концентрацией внимания, когда прописывают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения. Минимальной частотой седации из наиболее популярных антигистаминных средств в составе комбинированных препаратов обладает хлорфенирамин — 4%, фенирамин — 8,3% [17].

Для повышения работоспособности пациентов при ОРЗ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией (сужения просвета кровеносных сосудов), в состав некоторых комбинированных средств входит кофеин, который также препятствует проявлению седативного действия антигистаминных препаратов. Однако такие препараты могут повышать артериальное давление, вызывать беспокойство и бессонницу.

Иногда в комбинированные препараты производители добавляют аскорбиновую кислоту, обладающую комплексным и патогенетическим действием, необходимым при ОРЗ и гриппе. Аскорбиновая кислота стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время ОРЗ и гриппа потребность организма в витамине С. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг [18], а во время болезни — еще выше, но не более 200 мг в сутки, так как повышенная доза организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. А избыток аскорбиновой кислоты может вызывать различные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни.

Кроме того, стоит отметить, что наиболее перспективными и выгодными для пациентов стоит все-таки считать препараты с 3-компонентным составом — антипиретиком, деконгестантом и антигистаминным средством (желательно фенирамин/хлорфенирамин), подобное сочетание позволяет бороться с большинством типичных симптомов, что позволяет применять один препарат для лечения большинства ОРЗ.

Выбор комплексных препаратов при лечении ОРЗ должен быть дифференцирован: необходимо учитывать клиническую картину заболевания, уровень безопасности, сопутствующие заболевания, условия, в которых находится пациент: дома, на работе или за рулем. Одним из оптимальных симптоматических средств, противодействующих неприятным проявлениям гриппа и ОРЗ, считается ТераФлю от гриппа и простуды Экстра — комплексный препарат с усиленной формулой, быстро снимающий все основные симптомы, характерные для гриппа: жар, головную боль, ломоту в теле, озноб, резь в глазах, а также местные симптомы: насморк и заложенность носа, боль в горле.

Препарат ТераФлю от гриппа и простуды Экстра содержит парацетамол (650 мг), фенирамина малеат (20 мг) и фенилэфрина гидрохлорид (10 мг), благодаря чему быстро устраняет негативные проявления ОРЗ и гриппа. Препарат незаменим на работе, когда требуется срочно «восстановить форму», но, разумеется, наилучший эффект приносит прием препарата перед сном, на ночь.

Преимущества комбинированных симптоматических препаратов:

  • быстро снимают все основные симптомы гриппа и ОРЗ, благодаря комбинированной формуле из нескольких активных веществ;
  • содержат оптимально подобранные дозы действующих веществ;
  • делают применение удобным и экономически выгодным (один препарат вместо нескольких);
  • могут использоваться для самостоятельного лечения пациентами (отпускаются без рецепта врача);
  • позволяют быстро и эффективно улучшить качество жизни.

Литература

  1. Учайкин В. Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Пособие для врачей. М., 2001. 16 с.
  2. Руководство по инфекционным болезням (под ред. Ю. В. Лобзина). СПб: «Фолиант», 2000. 932 с
  3. Бартоетт Дж. Инфекции дыхательных путей. М.–СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ» — «Невский диалект», 2000. 192 с.
  4. Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д., Лобзин Ю. В. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998, 1566–1569 с.
  5. Клинический обзор по применению гомеопатических средств в клинической практике. Часть 1 // Ланцет. 2005, авг.–сент., 726–732.
  6. Клинический обзор по применению гомеопатических средств в клинической практике. Часть 2 // Ланцет. 2009, август, 117–124.
  7. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
  8. Синопальников А. И., Белоцерковская Ю. Г. Грипп // Лечащий Врач. 2007. № 8. С. 16–21.
  9. Бакрадзе М. Д., Таточенко В. К., Намазова Л. С. и др. Ингибиторы нейраминидазы. Новые возможности в лечении гриппа // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 1–9.
  10. Жаркова Н. Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами // Русский медицинский журнал. 2007, т. 15, № 22, с. 1636–1639.
  11. Липатова М. К. Социальная значимость ОРВИ и актуальность симптоматического лечения // Русский медицинский журнал. 2006, т. 14, № 24, с. 1569–1574.
  12. Дидковский Н. А., Малашенкова И. К., Танасова А. Н. Лихорадка и синдром Рея у детей // Врачебное сословие. 2003, № 1, с. 87–90.
  13. McQuay H. J., Edwards J. E., Moore R. A. Mechanism of action of anti-inflammatory drugs // Am. J Ther. 2000. Vol. 9. P. 179–187.
  14. Белоусов Ю. Б., Гуревич К., Зырянов С. К. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе // Русский медицинский журнал. 2004, т. 12, № 2, с. 80–83.
  15. Пчелинцев М. В. Новые клинико-фармакологические аспекты симптоматической терапии ОРВИ и гриппа // Русский медицинский журнал. 2009, т. 17, № 14, с. 924–928.
  16. Малеев В. В. Роль ингибиторов нейраминидазы в профилактике и лечении гриппа // Клин. фармакология и терапия. 2007. Т. 16. № 1, с. 1–6.
  17. Craiser et al. Treating Allergies, Hay Fever and Hives. HealthORG Consumer Report page. 2003, 23–24.
  18. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М.: «Медицина», 2000.

Р. В. Горенков, доктор медицинских наук, доцент

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

www.lvrach.ru

Острые респираторные заболевания у детей грипп

© Коллектив авторов, 2007

Поступила 16.02.07 г.

В.Н. САПЕРОВ, М.А. ЧЕПУРНОЙ,

А.В. САПЕРОВ, О.П. ЧЕПУРНАЯ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Республиканский наркологический диспансер,

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары

В статье освещены особенности клинической картины при различных формах ОРВИ, но подчёркивается, что надёжную нозологическую диагностику можно проводить лишь при использовании современных лабораторных методик. Большое внимание уделено лечению и неспецифической профилактике ОРВИ препаратами интерферона и индукторов интерферона, а также применению бактериальных лизатов у часто болеющих лиц. При этом рекомендуются лишь те препараты, которые разрешены к применению Федеральным руководством по использованию лекарственных средств и Государственным реестром лекарственных средств.

In the article the peculiarities of different forms of RVI are discussed but it is singled out that true nosologic diagnoctics may be performed only with the help of modern lab methods. Great attention is paid to the treatment and nonspecific prophylaxis of RVI by interferon and its inductors and also bacterial lysates for frequently suffered people. It is recommended to use the drugs which are allowed by the Federal administration of medicine and the State medicine register.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) имеют наибольший удельный вес среди острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Помимо ОРВИ, в эту группу входят также микоплазменные и бактериальные ОРЗ. Среди ОРВИ традиционно принято выделять грипп. Поэтому говорят: «грипп и другие ОРВИ», хотя эпидемиология этих заболеваний часто рассматривается совместно. Вопросы диагностики и лечения гриппа были освещены нами на страницах нашего журнала*; в данной статье рассматривается проблема ОРВИ в узком смысле этого слова (без гриппа).

Во всех странах ОРВИ являются одной из самых распространенных патологий. Почти 90% населения как минимум один раз в году переносят одну из респираторных вирусных инфекций [8], причем среди детей, особенно посещающих дошкольные организованные коллективы, заболеваемость в 2,5-4 раза выше, чем у взрослых [2].

Во внеэпидемический по гриппу период среди ОРЗ, по данным различных авторов, до 65-70% падает на ОРВИ, то есть на вирусные ОРЗ негриппозной природы, и только 5% составляют больные гриппом и столько же – пациенты с микоплазменной инфекцией. Бактериальная или грибковая природа заболевания диагностируется у 24-26% больных. Удельный вес отдельных инфекций среди ОРВИ изменчив в зависимости от времени и места обследования больных. Так, в Санкт-Петербурге в 2004 г. в межэпидемический по гриппу период лидирующее место среди всех ОРВИ (включая грипп) занимала аденовирусная инфекция

* Здравоохранение Чувашии. 2005. № 1

– 30%, в порядке убывания следовали вирусно-вирусные (микст) инфекции, парагрипп, респираторно-синцитиальная (РС), риновирусная и коронавирусная инфекции [5]. Во время эпидемии гриппа на долю этого заболевания среди всех ОРЗ приходится не менее 70%.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, парагриппозные вирусы. Заболевания, вызванные этими вирусами, будут освещены в данной статье. Наряду с этим с явлениями ОРЗ протекает инфицирование энтеровирусами, в том числе вирусом Коксаки А и В, реовирусами, ротавирусами, рубивирусами (вирус краснухи), морбилливирусами (вирус кори), альфагерпесвирусами (вирус простого герпеса типа 1 и 2), цитомегаловирусами и рядом других. Всего клиническую картину ОРВИ могут вызвать около 200 вирусов.

Эпидемиология. Источником инфекции, как при гриппе и микоплазменном ОРЗ, являются больные с манифестными или стёртыми формами заболевания. При некоторых ОРВИ, например при аденовирусной инфекции, возможно заражение от вирусоносителей. Особую опасность для заражения представляют больные в первые дни заболевания.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный, хотя при аденовирусной инфекции возможен фекально-оральный, а при риновирусной – контактный путь инфицирования. При этом риновирус переносится с рук инфицированных на руки восприимчивых реципиентов (при рукопожатии), а потом происходит самозаражение конъюнктивы или слизистой оболочки носа.

ОРВИ проявляются спорадическими случаями или локальными вспышками, особенно в закрытых коллективах. Вместе с тем при аденовирусной инфекции и особенно при РС-инфекции описаны обширные эпидемические вспышки в детских коллективах.

Инкубационный период при аденовирусной инфекции колеблется от 4 до 14 дней (в среднем 5 дней), при коронавирусной инфекции – 2-5 дней, при парагриппе и РС-вирусной инфекции – 2-7 суток, при риновирусной инфекции – 2-3 дня.

Патогенез. Входными воротами для возбудителей ОРВИ, как правило, является слизистая оболочка дыхательных путей. Проникая в эпителиальные клетки респираторного тракта, вирусы размножаются в них, разрушают и некротизируют клетки, вызывая катаральное воспаление. Под влиянием инфекции снижается клеточный и гуморальный иммунитет, нарушается деятельность местных защитных механизмов. В остром периоде развивается виремия и интоксикация, которая обычно менее выражена, чем при гриппе.

При ОРВИ различные группы возбудителей как бы распределяют между собой респираторный тракт человека, избрав излюбленное место локализации: риновирусы и коронавирусы – нос, парагриппозные вирусы – гортань, аденовирусы – глотку, миндалины (а также конъюнктиву, лимфоидную ткань), РС-вирусы – нижние дыхательные пути (мелкие бронхи, бронхиолы). Знание избирательной локализации различных респираторных инфекций является залогом их правильной диагностики и дифференциальной диагностики.

Иммунитет. Одной из причин «живучести» ОРВИ и периодически развивающихся вспышек заболевания, особенно в закрытых детских коллективах, являются «объективные трудности» с выработкой иммунитета к этим инфекциям. Это связано, во-первых, с развитием слабого иммунитета после перенесенных некоторых ОРВИ (РС-вирусной и парагриппозной инфекции), который не обеспечивает предупреждения повторных заболеваний. Во-вторых, при других ОРВИ (аденовирусной и риновирусной инфекциях) развивается довольно стойкий иммунитет, сохраняющийся 5-10 лет и более, но он строго типоспецифический, то есть связан с образованием гомологичных антител, направленных на вирусы одного (соответствующего) серотипа. Между тем среди аденовирусов выделяют более 30, а среди риновирусов – более 115 серотипов. Перенесённое заболевание не даёт иммунитета к повторному заболеванию, вызванному другими серотипами вируса.

Частота выявленных антител к вирусам, вызывающим ОРВИ, нарастает с возрастом, достигая максимального уровня к 20-30 годам. Однако диапазон этих антител строго соответствует перенесённым инфекциям (с учётом типа и подтипа вирусов), а напряжённость иммунитета находится в обратно пропорциональной зависимости от давности заболевания. Антитела передаются через плаценту, поэтому новорождённые (примерно до 6-12 месяцев) имеют в крови определённый запас переданных от матери антител. В связи с этим дети до указанного возраста относительно защищены от ОРВИ и гриппа (при отсутствии эпидемии или пандемии).

Клиническая картина. Аденовирусная инфекция, как правило, начинается остро с катарального синдрома. Вначале появляется затруднение носового дыхания, а на 2-3-й день – обильные серозные или серозно-слизистые выделения. С первого же дня появляется боль в горле за счёт поражения ротоглоточного кольца и миндалин, боль в горле при глотании, что свидетельствует об остром фарингите. При поражении гортани, что чаще бывает у детей 1-3 лет, появляется грубый, лающий кашель, голос становится осипшим, однако полной афонии не бывает. Возможно развитие стеноза гортани, который, в отличие от гриппозного крупа*, развивается в первые часы болезни. Круп при аденовирусной инфекции развивается значительно реже, чем при парагриппе, и имеет благоприятное течение.

* Круп (англ. croup – каркать) – острый ларингит при некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающийся стенозом гортани, в связи с чем развивается инспираторная одышка (удушье) и может наступить смерть от удушения. Различают истинный круп (при дифтерии) и ложный круп (при других инфекционных заболеваниях).

Температура тела поднимается постепенно и наибольший её подъём (до 39 ºС) наблюдается на 2-3-й день. Подъём температуры может сопровождаться ознобом. Лихорадочный период продолжается 7-8, редко – до 12-14 дней, нередко лихорадка имеет двухволновый характер, что связано с вовлечением в процесс новых органов.

При распространении процесса на бронхи появляется кашель, который в течение некоторого времени является сухим, но вскоре становится влажным. Острый бронхит часто осложняется бронхообструктивным синдромом. В этом случае в лёгких выслушивается жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Один из ведущих симптомов при аденовирусной инфекции – конъюнктивит, который может быть катаральным, фолликулярным и плёнчатым. При развитии конъюнктивита больные предъявляют жалобы на ощущение «песка в глазах», серозные выделения, при плёнчатом конъюнктивите – на затруднение при открывании глаз («слипание» век).

При объективном обследовании выявляют небольшое покраснение лица, выраженную гиперемию и отёк конъюнктивы, иногда с увеличением фолликулов и плёнчатым налётом. При плёнчатом конъюнктивите поражение второго глаза может развиться на 4-5 день после первого и обычно выражено слабее. Слизистая носа отёчная, определяется выраженная ринорея. На задней стенке глотки имеется гной, здесь же, а также на корне языка видны увеличенные, набухшие фолликулы. Миндалины увеличены, отёчны, гиперемированы, нередко покрыты плёнчатым (негнойным) налётом. Гнойный налёт на миндалинах свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Для аденовирусной инфекции характерно увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов; при плёнчатом конъюнктивите наряду с этим увеличиваются лимфатические узлы, расположенные перед ушными раковинами.

При аденовирусной инфекции чаще, чем при других ОРЗ, в процесс вовлекается пищеварительный тракт. При этом появляются боли в животе и учащённый стул до 5-6 раз в сутки. По-видимому, размножение аденовируса в эпителиальных клетках кишечника приводит к распространению инфекции и фиксации её в печени и селезёнке с нередким увеличением этих органов.

Описаны атипичные формы заболевания, проявляющиеся в виде изолированного конъюнктивита, к которому в дальнейшем присоединяется поражение роговицы. При этом других клинических проявлений нет. У некоторых больных отмечается преимущественное (или изолированное) поражение нервной системы в виде полиневрита или полирадикулоневрита, а также серозного менингита или менингоэнцефалита. Доказательством аденовирусной природы процесса служит выделение вируса из спинномозговой жидкости.

В общем анализе крови при аденовирусной инфекции определяется нормальное количество лейкоцитов или умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия; СОЭ нормальная или несколько повышена.

Рентгенологически обнаруживается расширение корней лёгких и усиление бронхососудистого рисунка, особенно в нижних отделах лёгких.

Болезнь в неосложнённых случаях длится до 2-3 недель.

Наиболее частым осложнением является бактериальная пневмония, которая наблюдается у 25-40% больных, по данным некоторых авторов, частота этого осложнения у детей может достигать 80%. Кроме пневмоний болезнь может осложняться бактериальными ангинами, а у детей – синуситами и отитами.

В типичных случаях при наличии катарального синдрома, конъюнктивита, особенно плёнчатого, увеличения и гиперемии миндалин, набухлости фолликул корня языка и задней стенки глотки, увеличения шейных и подчелюстных лимфоузлов аденовирусная инфекция может быть установлена по клиническим данным, однако подтвердить диагноз возможно лишь с учётом результатов лабораторных исследований.

Риновирусная инфекция чаще начинается остро. Появляются чиханье, ощущение сухости, першения и саднения в глотке, и сразу же присоединяется насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, но уже через сутки становятся более густыми, а при присоединении бактериальной флоры приобретают гнойный характер.

При осмотре можно выявить мацерацию кожи вокруг ноздрей, иногда герпес на губах; слизистая оболочка носа и мягкое нёбо слегка гиперемированы. Иногда определяются лёгкая гиперемия и инъецированность сосудов склер.

Симптомов интоксикации обычно не наблюдается, общее состояние меняется мало. Больные могут лишь отмечать лёгкое недомогание, небольшую головную боль. Температура тела чаще нормальная или повышается незначительно в первые 1-2 дня. Гематологические изменения отсутствуют.

Обычно насморк продолжается до 7, в редких случаях – до 10-14 дней.

Осложнения связаны с присоединением бактериальной инфекции: синуситы, отит, бронхит, пневмония.

Риновирусную инфекцию можно заподозрить у больных с выраженной ринореей с явлениями фарингита при отсутствии симптомов интоксикации. Однако сходную клиническую картину имеют парагрипп и особенно – коронавирусная инфекция.

Клиническая картина коронавирусной инфекции во многих (наиболее легко протекающих) случаях напоминает риновирусную инфекцию и проявляется профузным ринитом с обильными водянистыми выделениями из носа при нормальной температуре тела и отсутствии симптомов интоксикации.

При значительно реже встречающемся среднетяжёлом течении заболевания наряду с ринитом развивается поражение нижних отделов дыхательных путей. В этих случаях дополнительно появляется кашель, заложенность в груди, в лёгких выслушиваются жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы.

При тяжёлой форме заболевания, наблюдающейся обычно у детей, на фоне ринита и бронхита часто развивается вирусно-бактериальная пневмония. У таких больных имеется волнообразная лихорадка, симптомы выраженной интоксикации, острофазовые изменения со стороны крови.

Коронавирусная инфекция может сопровождаться симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Такие формы заболевания протекают в виде острого гастроэнтерита.

Таким образом, отличительным признаком коронавирусной инфекции является выраженная и упорная ринорея при слабовыраженных симптомах интоксикации.

В связи с отсутствием специфического симптомокомплекса коронавирусную инфекцию не удаётся диагностировать по клиническим данным. Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики этого заболевания с риновирусной инфекцией.

Парагрипп во внеэпидемический по гриппу период занимает ведущее место среди других ОРЗ, а во время эпидемии гриппа часто является сопутствующей инфекцией.

В типичных случаях заболевание развивается постепенно с появления субфебрильной температуры. В ряде случаев через 2-3 дня температура на короткий период (1-2 дня) повышается до 38-39ºС, но затем быстро снижается до субфебрильной. В общей сложности лихорадочный период держится до 5-7 дней, редко – до 14. Симптомы интоксикации выражены слабо: умеренная головная боль, небольшая общая слабость, разбитость. С первых часов болезни появляются катаральные симптомы. Наиболее постоянный из этих симптомов – ринит, который чаще выражен умеренно (заложенность носа, или с небольшими слизистыми выделениями), но в ряде случаев может сопровождаться обильной ринореей. У большинства больных наблюдается фарингит, который проявляется болью при глотании и гиперемией слизистой оболочки глотки.

Типичными проявлениями парагриппа является ларингит, сопровождающийся саднением, першением, болью в горле, изменениями голоса, охриплостью, сухим кашлем, иногда афонией. У детей ларингит часто протекает с симптомами ложного крупа. Необходимо иметь в виду, что парагрипп является самой частой причиной ложного крупа (до 45% всех случаев).

Начиная с 4-5 дня болезни к симптомам поражения верхних дыхательных путей присоединяется бронхит, в связи с чем появляется кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, а в лёгких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Явления бронхита сохраняются дольше других респираторных проявлений (до 10-14 дней).

Течение парагриппа отличается большой вариабильностью. С одной стороны, наблюдаются стёртые клинические формы с нормальной температурой тела, отсутствием симптомов интоксикации и слабо выраженными катаральными явлениями. Трудоспособность в этих случаях практически не страдает. С другой – наблюдаются формы заболевания, чаще у детей, с тяжёлыми проявлениями ложного крупа, серозным менингитом и менингоэнцефалитом, поражениями периферической нервной системы по типу полиневрита.

Картина периферической крови чаще характеризуется нормальным количеством лейкоцитов и СОЭ. Только в редких случаях наблюдаются небольшое повышение или снижение уровня лейкоцитов, а также несколько повышенная СОЭ.

При рентгенологическом исследовании, как и при других ОРВИ, выявляют усиление лёгочного рисунка, особенно в прикорневых отделах.

Все осложнения парагриппа, кроме стеноза гортани, обусловлены присоединением бактериальной инфекции. Среди них на первом месте стоит пневмония, которая чаще развивается к концу первой – началу второй недели болезни. Среди других осложнений надо назвать ангину, синуситы, отит, евстахиит, а также обострения хронических воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы.

По клиническим данным парагрипп диагностировать очень трудно, хотя в типичных случаях при постепенном развитии симптомов, отсутствии ринореи и при преобладании в клинике резко выраженных симптомов ложного крупа такая возможность не исключается. От гриппа такие формы отличаются не только постепенным развитием заболевания, но и отсутствием выраженной интоксикации.

Клиническая картина РС-инфекции существенно отличается у детей младшего возраста, с одной стороны, взрослых и детей старшего возраста – с другой. У взрослых и детей старшего возраста эта инфекция в большинстве случаев протекает по типу лёгкого респираторного заболевания. Наиболее частые симптомы – небольшой насморк с умеренной ринореей, першение в горле, сухой кашель, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Температура тела, как правило, не превышает субфебрильных цифр. Симптомы интоксикации выражены слабо (может быть умеренная головная боль). У большинства больных в течение 5-7 дней все симптомы болезни проходят.

Примерно у трети больных процесс переходит на нижние отделы бронхов и на бронхиолы. Появляется приступообразный сухой кашель, одышка, цианоз губ, чувство тяжести и дистанционные свистящие хрипы в груди. При аускультации в лёгких определяется жёсткое дыхание, рассеянные сухие, в том числе свистящие хрипы. При этом температура остаётся нормальной, изредка субфебрильной. Заболевание может длиться до 20-24 дней.

У взрослых, как и у детей, часто наблюдаются повторные заболевания в течение короткого периода времени, свидетельствующие о слабом иммунитете.

Значительно тяжелее заболевание протекает у детей младшего возраста. Наиболее часто заболевание у них начинается с повышения температуры тела, озноба или познабливания, головной боли, миалгии, общей слабости. Могут быть рвота, беспокойство, возбуждение. Однако температура редко превышает 38ºС и обычно продолжается до 3-7 дней. С первого дня болезни возникает катаральный синдром: ринит, проявляющийся чиханием, заложенностью носа и отделением небольшого количества слизистого секрета, фарингит; в связи с развитием бронхита появляется кашель с умеренным отделением мокроты.

Указанные симптомы у части больных продолжаются до 5-7 дней и заканчиваются полным выздоровлением. В других случаях на 2-7-й день в течении болезни происходит качественный скачок за счёт вовлечения в процесс бронхиол с развитием бронхиолита и дыхательной недостаточности. Возникает сильная экспираторная одышка с удлинённым свистящим выдохом, раздуванием крыльев носа и участием вспомогательных мышц в акте дыхания. Частота дыхания достигает 60-70 в 1 мин, появляется цианоз кожных покровов. При перкуссии лёгких участки коробочного звука чередуются с ограниченными притуплениями за счет чередования множественных участков вздутия легких с мелкими ателектазами. Выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышны на расстоянии.

Появление астматического синдрома (чаще у детей от 2 месяцев до 1-2 лет) – наиболее типичное проявление РС-инфекции. Характерно развитие такого синдрома при нормальной (реже субфебрильной) температуре, отсутствии лейкоцитоза и инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме и его быстрая обратная динамика через 3-7 дней.

Как у детей, так и у взрослых РС-инфекция может проявляться пневмонической формой. Поскольку пневмония развивается в первые 5 дней болезни, некоторые авторы считают её не осложнением, а проявлением РС-инфекции. Однако, по-видимому, более правильно считать такую пневмонию не вирусной, а вирусно-бактериальной и относить её к осложнениям РС-инфекции. Помимо пневмонии к частым осложнениям относится отит.

Диагностика РС-инфекции по клиническим данным в большинстве случаев невозможна. Только у детей грудного возраста при наличии бронхиолита с выраженным астматическим компонентом на фоне невысокого субфебрилитета при быстрой обратной динамике можно говорить с высокой долей достоверности о РС-инфекции.

Лабораторные методы специфической диагностики ОРВИ и ОРЗ другой этиологии. Для быстрой диагностики апробированы методы определения вирусных антигенов в мазках со слизистой оболочки носа или носоглотки. Для обработки мазка используют меченные флюорохромом типоспецифические сыворотки с последующим просмотром препарата под люминесцентным микроскопом (иммунофлюоресцентная реакция). Для определения специфических антигенов широко применяется также метод иммуноферментного анализа.

Второй метод направлен на выявление специфических вирусных и микоплазменных ДНК в крови. Для этого используется полимеразная цепная реакция. Этот метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью, однако он становится информативным лишь с 3-4 дня заболевания.

До настоящего времени для этиологической диагностики респираторных заболеваний вирусной, микоплазменной и бактериальной природы широко используются серологические реакции в парных сыворотках, полученных в начале заболевания и в период реконвалесценции (с интервалом 8-12 дней). Обнаружение антител (чаще гемагглютинирующих и комплементсвязывающих) к определённому микробу в первой сыворотке и их нарастание в 4 раза и более – во второй служит доказательством перенесённой инфекции. Метод парных сывороток обычно используют для ретроспективной диагностики перенесённой инфекции.

Существует и четвёртый метод специфической диагностики инфекционных заболеваний – посев и выделение возбудителя (бактериологическое исследование). Этот метод в практической работе широко используется для установления возбудителя бактериальных заболеваний (например, бактериальных ОРЗ). Выделение различных вирусов и микоплазмы возможно лишь в специальных клеточных культурах, оно является дорогостоящим и требует много времени. Такие исследования проводятся лишь в крупных вирусологических лабораториях и по особым показаниям, например, для установления этиологии данной вспышки.

В МКБ 10-го пересмотра отдельно кодируются аденовирусная инфекция (J 12.0), острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа (J 20.4), РС-вирусом (J 20.5), риновирусом (J 20.6), острый бронхит неуточнённой этиологии (J 20.9).

В заключение клинического раздела подчеркнем, что между различными по этиологии ОРВИ гораздо больше общих, чем различительных признаков. Диагностика по клиническим признакам при типичном течении заболевания возможна при аденовирусной инфекции, РС-инфекции, в меньшей степени – при парагриппе. При обильной ринорее и слабовыраженных симптомах интоксикации врач обязан заподозрить риновирусную или коронавирусную инфекции (различить их по клиническим признакам невозможно).

Объективные трудности являются причиной частых ошибок в этиологической диагностике ОРВИ. Так, в 2004 г. в Санкт-Петербурге среди больных, направленных в стационар с диагнозом «грипп», он подтвержден лишь в 36, другие нозологические формы, входящие в группу ОРВИ, – в 24% случаев. [11]. Это свидетельствует о необходимости использования лабораторной диагностики ОРВИ.

Дифференциальный диагноз ОРВИ проводится, прежде всего, с гриппом, микоплазменной инфекцией и ОРЗ бактериальной этиологии. Остановимся лишь на последней нозологической форме, которая менее знакома практическим врачам. В отличие от ОРВИ и микоплазмоза, для развития бактериального ОРЗ не требуется заражения извне: заболевание развивается в результате активации сапрофитной аутофлоры верхних дыхательных путей (чаще гемофильной палочки, стрептококка, пневмококка) при ослаблении организма, обычно в результате охлаждения. Это типичное «простудное» заболевание. Уже через несколько часов после охлаждения появляется выраженный насморк при удовлетворительном общем состоянии, нормальной, реже субфебрильной температуре. Отделяемое из носа вскоре приобретает зеленоватый цвет и становится более вязким. Возможно осложнение острым бронхитом.

Риновирусную и коронавирусную инфекции (в меньшей степени другие ОРВИ) необходимо дифференцировать с аллергическим ринитом, который может быть сезонным (вызывается пыльцой растений) и круглогодичным. Диагностика сезонного аллергического ринита облегчается благодаря связи заболевания с цветением определённых растений. Труднее осуществляется диагностика круглогодичного аллергического ринита, например, при повышенной чувствительности к аллергенам клещей домашней пыли и эпидермальным аллергенам животных. Между тем при высокой степени чувствительности к этим аллергенам клиническая картина может напоминать таковую при поллинозе: появляется чиханье, обильные водянистые выделения из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания. В отличие от ОРВИ, одновременно с этими явлениями появляется зуд в носу и носоглотке, зуд век и слёзотечение.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжёлыми и осложнёнными формами заболевания, а также больные с тяжёлой сопутствующей патологией, например с тяжёлой формой ХОБЛ, независимо от степени тяжести ОРВИ. Больных пожилого и старческого возраста рекомендуется госпитализировать даже при среднетяжёлых формах заболевания.

Большинство больных ОРВИ лечатся в домашних условиях. Почувствовав недомогание, лихорадку, больной не должен ходить в поликлинику, необходимо вызвать врача на дом. Больных изолируют в отдельную комнату или ширмой; особенно строгая изоляция больных необходима при наличии в семье детей и стариков.

Необходимо регулярное проветривание помещения. На протяжении всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим, это способствует профилактике осложнений. В целях дезинтоксикации в домашних условиях назначается обильное тёплое питьё, облегченная молочно-растительная диета, тёплое молоко, фруктовые соки, компоты, содержащие витамины и различные микроэлементы, потогонные средства (мёд, отвар липового цвета, малины и т.д.). По мере улучшения состояния, снижения температуры тела и исчезновения признаков интоксикации пищевой рацион расширяется до обычного.

Во избежание вторичного инфицирования лёгких чрезвычайно важен уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и хронического тонзиллита.

Медикаментозная терапия ОРВИ заключается прежде всего в назначении интерферонов и индукторов интерферона. Обоснованием для назначения интерферонов (и индукторов интерферона) является установленный при ОРВИ и гриппе интерфероновый дефицит, играющий большую роль в патогенезе заболеваний. Под воздействием интерферонов в клетках синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и разрушают вирусные рибонуклеидные кислоты. Таким путем подавляется репродукция вирусов на стадии синтеза специфических белков. Этим можно объяснить универсальность антивирусного действия интерферонов [8]. Наряду с этим интерфероны препятствуют прикреплению вирусов к клеточной мембране и нарушают их проникновение внутрь клеток. Являясь цитокинами, интерфероны (α, β и γ) обладают не только противовирусным, но и иммунорегуляторным и антипролиферативным действием. Они стимулируют фагоцитоз, активность натуральных киллеров, ингибируют активность противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли), в связи с чем они оказывают противовоспалительное действие. Активируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Благодаря указанным механизмам действия интерфероны и индукторы интерферонов относятся к важнейшим не только патогенетическим, но и в меньшей степени этиотропным методам лечения ОРВИ.

Фармацевтическими фирмами различных стран создано около 100 лекарственных форм интерферонов, которые делятся на природные и рекомбинантные. Однако большинство интерферонов нередко вызывают серьезные побочные реакции. Поэтому современная практика терапии вирусных инфекций предполагает применение препаратов интерферона в основном при тех заболеваниях, при которых они являются абсолютно незаменимыми. К ним в первую очередь относятся вирусные гепатиты. При гриппе и других ОРВИ Федеральным руководством по использованию лекарственных средств [12] Государственным реестром лекарственных средств [1] из препаратов интерферона-α разрешен к применению только человеческий лейкоцитарный интерферон (интраназально в каплях), а из препаратов интерферона-α-2в – виферон-1 и виферон-2 (в суппозиториях) и гриппферон (интраназально).

Значительно чаще при гриппе и других ОРВИ применяются индукторы интерферона, которые делятся на природные и синтетические. В нашей стране разрешено применение синтетических низкомолекулярных соединений: амиксина, арбидола, циклоферона и анаферона [1, 3, 12, 13], эффективность которых подтверждена клиническими наблюдениями [4, 5, 8]. Все указанные препараты не только стимулируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный иммунитет). При этом амиксин и арбидол оказывают более выраженное, чем другие препараты, прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы [2]. Поэтому препаратами выбора для лечения гриппа и ОРВИ являются амиксин и арбидол, которые можно отнести как к этиотропным, так и к патогенетическим средствам.

Амиксин назначают внутрь после еды взрослым и детям начиная с 7 лет: при неосложненных формах заболевания соответственно по 0,125 г и 0,06 г 1 раз в сутки в течение 4-х дней; при осложненных формах дополнительно к этому добавляют по 1 табл. (соответственно по 0,125 г и 0,06 г) на 6-й день лечебного курса.

Арбидол назначают 4 раза в сутки внутрь до еды в течение 5 дней; разовая доза детям в возрасте от 2 до 6 лет составляет 50 мг, детям в возрасте от 6 до 12 лет – 100 мг, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 200 мг. Детям до 2 лет препарат не назначают.

Для применения препаратов интерферона и индукторов эндогенного интерферона не требуется нозологической идентификации отдельных форм ОРВИ: они эффективны при любых формах ОРВИ. При этом максимальная терапевтическая эффективность достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания [2]. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что использование названных препаратов у детей и у взрослых оправдано лишь при тяжелом, осложненном течении заболевания либо в тех случаях, когда ОРВИ развивается на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, тяжелых соматических и неврологических заболеваний [6].

Каково место антибиотиков в лечении ОРВИ? Самой распространенной ошибкой в выборе препаратов на амбулаторном этапе является назначение антибиотиков. Между тем антибиотики не оказывают влияния на вирус. Назначение антибиотиков может быть оправдано лишь в случае отсутствия улучшения или при отрицательной динамике симптомов на 5-7 день от начала заболевания [10].

ОРВИ часто осложняются бактериальной суперинфекцией экзогенного или эндогенного происхождения. Именно эти осложнения определяют продолжительность и тяжесть течения ОРВИ, приводят к ослаблению организма, рецидивам заболевания и развитию хронических воспалительных процессов. Для повышения эффективности лечения ОРВИ, осложнённых бактериальной суперинфекцией, предложено использование бактериальных лизатов, содержащих антигены бактерий, наиболее часто вызывающих респираторные инфекции [4]. Указанные антигены стимулируют выработку антител всех классов, а при местном применении (например, спрея ИРС 19) – выработку секреторного IgA, который специфически защищает слизистую оболочку от проникновения патогенных микроорганизмов.

Таким образом, использование бактериальных лизатов за счёт усиления антибактериальной гуморальной реакции (стимуляции фагоцитоза, повышения продукции интерферона и активации естественных киллеров) ускоряет выздоровление при остром заболевании, предупреждает переход в хроническую форму при затяжном процессе и удлиняет сроки полной и стойкой ремиссии при хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей и бронхов. Вместе с тем бактериальные лизаты обладают умеренным вакцинирующим эффектом против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав. На этом основано применение бактериальных лизатов для профилактики рецидивирующих бактериальных инфекций дыхательных путей.

В настоящее время создан целый ряд препаратов бактериальных лизатов (ИРС 19, имудон, бронхомунал и бронховаксом), рибосомальный лизат (рибомунил) и лизаты мембранных фракций и их синтетических аналогов основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (ликопид, биостим и другие). Любой из этих препаратов рекомендуется больным с бактериальными осложнениями ОРВИ, затяжным течением ОРЗ или острого бронхита, а также при частых «простудных» заболеваниях.

В качестве примера назовём имудон, который содержит лизаты из 13 микроорганизмов включая Candida albicans. В целях лечения он назначается по 1 табл. (50 мг) 6 раз в сутки через каждые 2 часа в течение 10 дней, профилактически – по 1 табл. 6 раз в сутки каждые 2 часа в течение 20 дней [2]. Использование бактериальных лизатов с лечебными и профилактическими целями рекомендовано федеральными руководствами [1, 12].

Симптоматическая терапия (применение муколитических, отхаркивающих и противокашлевых средств, а также нестероидных и местных сосудосуживающих препаратов) изложена в уже упоминавшейся нашей работе.

Профилактика. Общеоздоровительные мероприятия, способствующие повышению неспецифической резистентности организма, к которым относятся занятия физкультурой, обливания и обтирания, регулярные прогулки и пребывание на свежем воздухе, нельзя сбрасывать со счёта, но эффективность этих мероприятий при ОРВИ не столь очевидна. Более доказуема роль закаливающих мероприятий для профилактики сезонных ОРЗ, вызванных бактериальной флорой.

В настоящее время не создано эффективных и безопасных вакцин против ОРВИ. Вместе с тем доказан определенный положительный эффект противогриппозной вакцинации. Так, вакцина Гриппол не только обеспечивает защиту от гриппа, но и снижает заболеваемость ОРВИ среди привитых в 2,4 раза [9].

Основное значение при ОРВИ имеет неспецифическая профилактика препаратами интерферона и индукторов интерферона. Доказана эффективность сезонной и внутриочаговой профилактики ОРВИ, а также среди групп высокого риска контакта в период сезонного подъема заболеваемости [7]. Для профилактики ОРВИ использовался анаферон по 1 табл. сублингвально один раз в день в течение 6-8 недель. В период эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ (весной и осенью) профилактическое применение анаферона привело к двукратному снижению заболеваемости ОРВИ среди работников общественного транспорта.

Особенно эффективным оказалось профилактическое применение анаферона у детей детского сада. Препарат разрешен к применению у детей начиная с 6 мес (анаферон детский) и практически не имеет противопоказаний. После первого осеннего курса применения анаферона (с 21.10 по 17.12) заболеваемость ОРВИ среди детей снизилось в 2 раза, а после 2-го курса профилактики (с 26.01 по 23.03) никто из детей, получавших интерферон детский, не заболел [7]. При проведении этих исследований в городе циркулировали в основном возбудители парагриппа, аденовирусной и РС-инфекции.

Профилактическое и лечебное действие при ОРВИ оказывают иммуномодуляторы растительного происхождения, активирующие неспецифический иммунитет. Среди них чаще используют производное эхинацеи пурпурной – иммунал [2]. Незаслуженно забыт в последнее время дибазол, обладающий иммуномодулирующей активностью и стимулирующий выработку эндогенного интерферона. Для профилактики ОРВИ дибазол назначают по 1 табл. (0,02-0,05 г) 1 раз в день – 4 недели, для лечения – по 1 табл. 3 раза в день – 5 дней [8]. И, наконец, нельзя забывать о противовирусной и антибактериальной активности чеснока и репчатого лука за счет наличия в них фитонцидов. При этом более эффективен не прием этих продуктов внутрь, а вдыхание их запаха, так как при этом происходит непосредственное воздействие активных веществ на патогенную флору в месте её внедрения в организм [10].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ и СР РФ (Интернет версия www drugreg. ГИ, обновление 12.09.2006).

2. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 50-56.

3. Исаков В.А.и др. Применение таблеток циклоферона в терапии гриппа и ОРЗ // Поликлиника. 2004. № 3. С. 12-15.

4. Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний // Поликлиника. 2004. № 4. С. 4-9.

5. Коровина Н.А. Новые технологии в профилактике и лечении респираторных заболеваний у детей // Поликлиника. 2004. № 3. С. 29-31.

6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. (ред.). Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. М., 2004. 45 с.

7. Лыткина И.Н., Волкова Н.А. Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 83-85.

8. Мельникова О.А., Аверкиева Л.В. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа // Лечащий врач. 2004. № 8. С. 40-44.

9. Некрасов А.В. и др. Перспективы использования вакцины Гриппол в условиях пандемии гриппа // Эпидемиология. Вакцинопрофилактика. 2003. № 3. С. 17-20.

10. Садовников И.И. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения ОРВИ // Рус. мед. журн. 2005. № 21. С. 1397-1399.

11. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. СПб: ФАРМиндекс, 2004. 47 с.

12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 5. М., 2004.

13. Эпштейн О.И. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Изд-во РАМН, 2005. 226 с.

journal.giduv.com

Смотрите так же:

  • Вирусы гепатита а источники В развивающихся странах с очень плохими санитарными условиями и гигиенической практикой большинство детей (90%) приобретают вирусную инфекцию гепатита А до достижения ими 10-летнего возраста. По оценкам, в мире […]
  • Пневмококковая пневмония возбудитель Возбудитель пневмококковой инфекции (септицемия) молодняка Возбудитель пневмококковой пневмонии, Streptococcus pneumoniae, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей человека. В норме […]
  • Лечение вирусного гепатита травами Лечение вирусного гепатита С травами, особенности, питание. Лечение хронического вирусного гепатита. Это оригинальный вариант статьи опубликованной в «Вестнике ЗОЖ», без сокращений и упрощений редакторов ЗОЖ. Диагноз […]
  • Переливание крови и гепатит а Украинцы массово "подхватывают" гепатит С во время переливания крови Проверка доноров проводится по устаревшим методикам. Массовое заражение гепатитом С. 90% больных инфицировали в отделениях гемодиализа, говорится в сюжете […]
  • Прививка от кори в новогиреево Как сделать прививку 1. Какие бывают прививки? Профилактические прививки бывают плановые и по эпидемическим показаниям. В плановом порядке прививают против наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний. В […]
  • Грипп в челябинске 2015 симптомы "Это не шутки!" Какое оружие выбрать против гриппа МОСКВА, 3 мар — РИА Новости, Игорь Кармазин. Школы и детские сады в российских регионах закрываются на карантин из-за ОРВИ и гриппа. Насморк, кашель и температура одолели и […]