Поражение цнс при гепатите с

28.03.2018 Выкл. Автор admin

У вируса гепатита С обнаружили способность поражать мозг

Возбудитель гепатита С признали способным поражать клетки головного мозга, сообщает Medical Xpress. Исследование провела группа специалистов под руководством Николы Флетчер (Nicola Fletcher) из Бирмингемского университета (University of Birmingham) в Великобритании.

В ходе исследования Флетчер и ее коллеги изучили образцы тканей головного мозга и печени, которые были отобраны у десяти умерших больных гепатитом С. В четырех из десяти образцов ученые обнаружили генетический материал вируса, вызывающего эту инфекцию.

Части вирусного генома были обнаружены в клетках эндотелия (внутренней оболочки) стенки сосудов головного мозга. Флетчер отметила, что эти клетки являются основным элементом физиологического барьера между кровеносным руслом и центральной нервной системой (ЦНС).

Так называемый гемато-энцефалический барьер защищает нервную ткань от циркулирующих в крови микроорганизмов, токсинов и других чужеродных агентов. По мнению авторов исследования, заражение эндотелиальных клеток вирусами гепатита С объясняет проявления болезни, характерные для поражения ЦНС, в частности, слабость и повышенную утомляемость.

Таким образом, группа Флетчер впервые смогла показать, что вирус гепатита С поражает не только клетки печени, но может воздействовать и на другие ткани организма.

medportal.ru

Поражение цнс при гепатите с

Заболевания печени и желчных путей довольно часто приводят к разно­образным нервно-психическим нарушениям. Взаимосвязь между невроло­гическими нарушениями и заболеваниями печени впервые описал М.М. Ла-
пинский (1927), в дальнейшем — Н.В. Коновалов (1960) и др.

Поражения нервной системы при этих заболеваниях обусловлены наруше­нием дезинтоксикационной и обменной функций печени, которая приводит к попаданию в кровь различных токсических веществ. Это ведет к постепенному развитию патоморфологических изменений в различных отделах центральной и периферической нервной системы. Различают следующие основные сомато-неврологические синдромы: неврастенический, ипохондрический, острой и хронической печеночной метаболической энцефалопатии, энцефаломиелопа-тии, миелопатии, полирадикулоневропатический, плексалгический.

Неврастенический синдром может иметь как гиперстенический, так и ги-постенический варианты течения с преобладанием симптомов повышенной раздражительности, возбуждаемости. Типичными являются приступы гне­ва, несдержанности, агрессивности и эмоциональной лабильности. У боль­ных такие нарушения называют «желчной раздражительностью».

Для ипохондрического синдрома характерны резкое снижение фона на­строения, фиксация на своих болезненных ощущениях, депрессия. Доволь­но часто у таких больных возникают продолжительные неприятные ощуще­ния жжения и зуда — сенестопатия.

Печеночная метаболическая энцефалопатия — одно из наиболее распро­страненных и тяжелых последствий течения цирроза печени, хотя может возникать также у больных после перенесенного вирусного гепатита. Такая энцефалопатия возникает как следствие портальной гипертензии: наблюда­ется затруднение кровотока через печень. Это ведет к быстрому развитию коллатерального кровообращения, которое способствует поступлению в го­ловной мозг крови, которая содержит большое количество токсических для клеток мозга веществ (аммиак и т.п.). Поэтому ее еще определяют как пор­тальную печеночную энцефалопатию. Патофизиология такого осложнения связана с нейротоксическим влиянием аммиака и продуктов его метаболизма на центральную нервную систему. Предполагают, что в патогенезе порталь­ной печеночной энцефалопатии имеют значение гиперпродукция эндоген­ных бензодиазепинов, избыточное поступление из пищеварительного тракта гамма-аминомасляной кислоты и метанитола, образующегося из метионина.

Клиническое течение энцефалопатии разнообразное и включает общемозго­вые, оболочечные симптомы, очаговые признаки (поражение черепных нервов, парезы, экстрапирамидные симптомы, гиперкинезы, судорожные приступы), со­судистые кризы, коматозное состояние. Характерной особенностью печеночной энцефалопатии является ее прогрессирующее течение с эпизодами психомотор­ного возбуждения с делирием, расстройством сознания. В течение дня может на­блюдаться ясное и спутанное сознание — так называемый феномен включения -выключения сознания. Частым осложнением является отек головного мозга.

При тяжелых нарушениях функции печени, вместе с признаками по­ражения вещества головного мозга, возможно поражение сегментарного аппарата и проводящих путей спинного мозга. Формируется клиническая картина энцефаломиелопатии.

Довольно часто следствием печеночной недостаточности является по­ражение периферической нервной системы. Полинейропатия начинается с признаков поражения одного нерва (чаще всего страдают лучевой и мало­берцовый), которые постепенно нарастают, добавляется патология других нервов конечностей. Клинические признаки заболевания включают типич­ные чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения.

Возможно также поражение сплетений, преимущественно плечевого. В таком случае говорят о плексалгическом синдроме, который характеризуется продолжительной болью невралгического и симпаталгического характера с нерезко выраженными двигательными нарушениями.

nevro-enc.ru

Неврологические нарушения при вирусном гепатите С

Авторы: Дамулин И.В. (ФГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва), Павлов Ч.С. (ФГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва)

В обзорной статье рассматриваются неврологические нарушения при вирусном гепатите С (ВГС). Особое внимание уделено механизмам их возникновения. Подчеркивается, что наиболее часто у больных ВГС выявляется поражение периферической нервной системы (ПНС), поражение центральной нервной системы (ЦНС) встречается значительно реже. В основе возникновения неврологических расстройств нередко лежит характерная для этой категории больных криоглобулинемия. Ведущими проявлениями полиневропатии при ВГС являются сенсорные нарушения, полиневропатия обусловлена поражением аксонов, однако возможны и другие варианты поражения ПНС (мононевропатия, множественная мононевропатия и др.). Центральные неврологические нарушения преимущественно связаны с поражением белого вещества, в т. ч. и вследствие инсульта. У 50% больных выявляются нейрокогнитивные расстройства. Одним из наиболее частых проявлений ВГС со стороны ЦНС является депрессия, причем на фоне специфической терапии ее выраженность может нарастать. Среди когнитивных расстройств особую роль играют нарушения регулирующих функций. Для лечения в настоящее время используется интерферон-альфа в сочетании с рибавирином и телапревиром или боцепревиром.

Ключевые слова: вирусный гепатит С, неврологические осложнения, патогенез, диагностика, лечение.

Для цитирования: Дамулин И.В., Павлов Ч.С. Неврологические нарушения при вирусном гепатите С // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 707–712.

Для цитирования: Дамулин И.В., Павлов Ч.С. Неврологические нарушения при вирусном гепатите С // РМЖ. 2016. №11. С. 707-712

Neurological disorders in viral hepatitis C Damulin I. V., Pavlov C.S. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia The review discusses neurological disorders in chronic infection with hepatitis C virus (HCV). Special attention is paid to the mechanisms of their occurrence. It is emphasized that the most frequently detected disorders are those of the peripheral nervous system. Central nervous system disorders occur much less frequently in patients with HCV. The occurrence of neurological disorders is often seen in patients with cryoglobulinemia. The leading manifestation of polyneuropathy in patients with HCV is sensory impairment. Clinical symptoms of the polyneuropathy are mainly caused by the lesion of axons, but other mechanisms are discussed in the pathogenesis of the peripheral nervous system disorders (mononeuropathy, multiple mononeuropathy, etc.). Central neurological disorders are associated with lesions of the white matter, including, and due to a stroke and 50% of the patients revealed neurocognitive disorder. One of the most frequent manifestations of the impairment of the central nervous system by chronic HCV infection is depression and on the background of specific therapy its intensity can increase. Among cognitive disorders, a special role is attached to violations of regulatory functions. Interferon-alpha in combination with ribavirin and telaprevir remains a treatment option for chronic HCV infection.

Key words: hepatitis C virus infection, neurologic complications, pathogenesis, diagnosis, therapy.

For citation: Damulin I. V., Pavlov C.S. Neurological disorders in viral hepatitis C // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 707–712.

Статья посвящена неврологическим нарушениям при вирусном гепатите С

Вирусный гепатит C (ВГС) является широко распространенным инфекционным заболеванием, характеризующимся преимущественно хроническим течением, приводящим к развитию последовательных стадий фиброза печени (включая цирроз печени) и в значительно более редких случаях – к печеночной карциноме [1–4]. ВГС рассматривается как системное заболевание, поскольку помимо печени в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы [2, 5], однако поражение печени различной степени тяжести является его ведущим клиническим проявлением [4]. Вирус гепатита С был выявлен в 1989 г. как причина «ни А, ни В гепатита» [2, 6] и в настоящее время рассматривается и как гепатотропный, и как лимфотропный вирус [2, 7]. Основными путями передачи ВГС являются: инъекционное введение наркотиков, большое число (и частая смена) сексуальных партнеров, переливание крови (до 1992 г.) и гемодиализ [6]. В то же время от 15 до 30% больных ВГС каких-либо определенных факторов риска заражения не отмечают [6].

Клиника и эпидемиология
Острая фаза ВГС обычно протекает асимптомно и более чем в 90% случаев разрешается спонтанно, что приводит к гиподиагностике данного заболевания у большинства больных [2]. Основные клинические проявления инфекции ВГС связаны с развитием хронического гепатита в 50–80% случаев, при длительном его течении – с циррозом печени и его осложнений в 0,4–8% случаев [8–10]. В мире насчитываются 170–185 млн инфицированных ВГС [2–5, 9, 11], притом что каждый год отмечаются 3–4 млн новых случаев заражения [4]. Хронический ВГС имеется у 0,3–4% лиц в популяции во всех регионах мира, а носительство ВГС выявлено почти у 2,7 млн американцев [1, 2, 7, 8] и 5 млн жителей Западной Европы [8]. Существуют 6 генотипов вируса, причем в различных регионах они встречаются с разной частотой [2].
Частота развития цирроза печени при хронической инфекции ВГС колеблется, по литературным данным, от 80 до 10% случаев [2, 3]. В то же время предполагается, что в течение 20 лет от начала заболевания к тяжелым осложнениям цирроза печени ВГС не приводит [10].
Довольно часто (от 38 до 76% случаев) естественное течение хронической инфекции ВГС сопровождается экстрапеченочными проявлениями, включая поражение ЦНС и ПНС, обусловленное как непосредственным воздействием ВГС на неврологические структуры, так и опосредованным, связанным с аутоиммунными нарушениями [2, 5, 6]. Считается, что в основе нарушения гематоэнцефалического барьера лежат иммунные механизмы [12]. Обсуждается возможная роль в патогенезе таких факторов, как инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа, патология почек, щитовидной железы, глаз, желудка, сердечно-сосудистой системы, индуцирование развития ревматологических, неврологических и дерматологических заболеваний [2, 5]. Следует заметить, что в большинстве случаев экстрапеченочные осложнения носят легкий характер, причем клинически проявляться при хроническом ВГС они могут еще до появления печеночных нарушений [6]. Механизмы экстрапеченочных поражений остаются не до конца понятными, среди причин, к ним приводящих, упоминаются выброс цитокинов и оксидантный стресс [5]. При ВГС наиболее часто выявляются смешанная криоглобулинемия (II или III типа) и ее осложнения (кожные, неврологические, почечные, ревматологические), частота которых, по некоторым данным, составляет 20–80% у инфицированных ВГС больных [2, 3, 8, 13, 14]. Наиболее часто страдают лица пожилого возраста, преимущественно женщины, имеющие длительный анамнез ВГС, и 40% больных на стадии цирроза печени [3]. На начальных этапах изучения патогенеза хронической инфекции ВГС считалось, что нервная система поражается редко [14]. Развитие неврологических осложнений в основном связывают с иммунными нарушениями и демиелинизацией [6, 9, 14], хотя, как упоминалось выше, имеет значение и непосредственное патологическое влияние ВГС [5]. В частности, поражение микроглии вследствие иммунных нарушений подтверждается данными МР-спектроскопии и позитронной эмиссионной томографии [6]. При этом степень выраженности неврологических нарушений, включая поражение периферических нервов, не зависит от тяжести основного заболевания [15] и наличия или отсутствия печеночной энцефалопатии [5].
Среди не связанных с криоглобулинемией проявлений ВГС возможно развитие васкулита, синдрома хронической усталости и ряда других проявлений, включая позднюю кожную порфирию. С меньшей вероятностью с ВГС связаны аутоиммунная тромбоцитопения, неходжкинская лимфома, прогрессирующий энцефаломиелит и хронический полирадикулоневрит [2, 3, 14]. Патогенетической особенностью смешанной криоглобулинемии, обусловленной инфекцией ВГС, является развитие васкулита мелких сосудов, связанного с отложением криопреципитата на эндотелии [3, 14]. При этом также отмечается лимфоцитарная инфильтрация вокруг сосудов без участков некроза [3].
Клинические проявления ВГС с криоглобулинемией носят весьма полиморфный характер [2]. Нередко при крио-глобулинемии у пациентов с ВГС страдает ПНС [5, 7, 15], так, частота встречаемости полиневропатии, по разным данным, составляет от 9 до 80% [3, 5, 8]. Двусторонняя, часто асимметричная полиневропатия встречается в 45–70% случаев, а множественная мононевропатия – в 30–50% [3]. В литературе приводят и другие цифры. Так, наиболее частое неврологическое осложнение ВГС – поражение периферических нервов отмечается у 8–10,6% инфицированных больных, а по данным электрофизиологического обследования – у 15,3% больных [6].

Полиневропатия при ВГС
Ведущими проявлениями полиневропатии при ВГС являются сенсорные нарушения. Полиневропатия обусловлена поражением аксонов и чаще встречается при наличии криоглобулинемии [7]. Уровень витамина В12 с наличием полиневропатии у этих больных никак не связан [15].
В дебюте симптоматика проявляется сенсорными нарушениями в нижних конечностях в виде болезненных парестезий или гипестезией. Возникновение боли связывают с васкулитом [8]. Затем у небольшой части больных развиваются периферические двигательные нарушения в нижних конечностях, верхние конечности, как правило, остаются интактными [14]. При электромиографическом исследовании выявляются аксональное повреждение и снижение скорости распространения потенциала. Повреждение аксонов, обусловленное васкулитом мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), подтверждается данными биопсии n. suralis, при которой также выявляется воспалительный инфильтрат, состоящий из моноцитов и лимфоцитов [3, 5, 14]. Предполагается, что к непосредственному поражению аксонов приводит ишемия [7]. У гепатит-С-инфицированных больных с множественной мононевропатией могут возникать трудности дифференциальной диагностики с васкулитом при узелковом периартериите, который имеет сходную морфологическую картину, отличающуюся, однако, характером инфильтрата (не только моноциты и лимфоциты, но и полиморфноядерные нейтрофилы) и некротизирующими изменениями, вовлекающими сосуды небольшого и среднего калибра [3]. Однако примерно в 5–12% случаев при ВГС страдают и сосуды среднего калибра [3]. В крайне редких случаях криоглобулинемия и ВГС могут приводить к демиелинизирующей полиневропатии или полирадикулоневриту [3, 6]. В литературе имеются описания болевой офтальмоплегии, что связывают с характерным для ВГС васкулитом [16].
Следует заметить, что даже в отсутствие смешанной криоглобулинемии ВГС может непосредственно поражать периферические нервы [3, 8, 13], хотя и в меньшем проценте случаев (по некоторым данным, соответственно, в 9 vs 45%), и протекает при этом он менее тяжело [5]. При этом возможно возникновение чисто моторной полиневропатии, связанной с поражением аксонов, которая может прогрессировать как подостро, так и хронически [13]. При наличии ВГС и криоглобулинемии чаще развивается аксональная полиневропатия, а при отсутствии криоглобулина – мононевропатия или множественная мононевропатия [17]. Как считается, в основе мононевропатии лежит непосредственное действие вируса гепатита С на периферические нервы, хотя авторы не исключают и дизиммунный характер патологического процесса [13]. Полиневропатия в сочетании с церебральным васкулитом может быть первым клиническим проявлением ВГС, даже у больных, не имеющих криоглобулинемии, хотя встречаются подобные случаи исключительно редко [11].
Среди других вариантов поражения ПНС упоминают воспалительную демиелинизирующую полиневропатию, сенсорную полиневропатию, связанную с поражением тонких волокон, что клинически может проявляться выраженным болевым синдромом и синдромом беспокойных ног, вегетативную (автономную) полиневропатию, а также невропатию зрительного (в последнем случае улучшение наступило при использовании кортикостероидов) и тройничного нервов [5, 6, 8].
Несмотря на то, что ПНС при ВГС поражается чаще, чем ЦНС [8], все же печеночная энцефалопатия является наиболее клинически ярким неврологическим проявлением ВГС [18]. Вполне понятно возникновение у больных, длительно болеющих ВГС, поражения головного мозга, обусловленного печеночной недостаточностью при портосистемном шунтировании. Однако непосредственное поражение ЦНС при ВГС встречается и нередко, однако неврологические нарушения, как упоминалось выше, чаще возникают как осложнение криоглобулинемии – в виде периферической сенсорной или моторной полиневропатии. Довольно редкое центральное неврологическое осложнение хронического ВГС – острое нарушение мозгового кровообращения также может быть связано с церебральным васкулитом и антифосфолипидным синдромом [5, 6, 14, 18], который в ряде случаев может быть первым экстрагепатическим проявлением ВГС [6]. В последнее время ВГС рассматривается как независимый фактор риска инсульта [5]. При этом при ВГС развитие инсульта не определяется наличием сопутствующей артериальной гипертензии, сахарным диабетом или кардиальной патологией, однако показано негативное влияние хронического ВГС на степень каротидного стеноза [5, 6]. Ситуация может усугубиться присоединившейся почечной недостаточностью [14].
При МРТ головного мозга в этих случаях обычно выявляются обусловленные васкулитом гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги, локализованные преимущественно в глубинных отделах белого вещества полушарий головного мозга. Причиной более частого поражения белого вещества, как считается, являются худшие компенсаторные сосудистые возможности белого вещества по сравнению с серым [14]. Клинически у больных выявляются когнитивные расстройства, дисфагия, дизартрия, часто на фоне мультиинфарктной энцефалопатии, вероятно, обусловленной поражением мелких церебральных сосудов с развитием хронической гипоперфузии в субкортикальных и перивентрикулярных отделах [5].
Считается, что возникновение криптогенного инсульта у лиц молодого возраста требует обязательного обследования для выявления возможного ВГС и криоглобулинемии [6].
Еще одной причиной диффузной лейкоэнцефалопатии у больных ВГС являются дизиммунные процессы в центральном белом веществе, аналогичные тем, которые происходят при рассеянном склерозе [14], включая оптикомиелит, концентрический склероз Бало и острый рассеянный энцефаломиелит [6, 9]. Впрочем, это положение носит дискуссионный характер. Среди центральных осложнений ВГС упоминают судорожные припадки и краниальные невропатии [3], а также геморрагический инсульт и спинальный инсульт [6]. Причиной поражения ЦНС у этой категории больных может быть и почечная недостаточность со всеми присущими ей клиническими и параклиническими особенностями [3, 14]. Также при ВГС может возникать энцефалит, что связывают не только с аутоиммунными нарушениями, но и с непосредственным действием вируса на головной мозг [6].
Было показано, что еще до появления цирроза печени и печеночной недостаточности, а также инфекционного поражения сосудов могут возникать изменения со стороны ЦНС, обусловленные самим ВГС [1, 18, 19]. Это нейрокогнитивные нарушения, которые носят негрубый характер и не могут быть объяснены ни злоупотреблением психоактивными веществами, ни циррозом печени, ни сосуществующей депрессией, а обусловлены непосредственным действием ВГС на ткань головного мозга. Частота встречаемости нейрокогнитивных нарушений при хроническом ВГС достигает 50% [2, 5].
Интерес к этой проблеме был обусловлен тем, что пациенты с ВГС нередко предъявляют неспецифические жалобы, часто при отсутствии гистологических изменений печени [1, 2, 5, 6, 8, 10, 19]. Эти жалобы заключаются в снижении работоспособности, депрессии, замедленности мышления, нарушении памяти и нередко приводят к снижению качества жизни [4, 5, 19]. Причем наличие ВГС сопровождается большей частотой этих нарушений, чем поражение печени иной этиологии [1, 20]. Однако наличие подобных жалоб может быть и не связано с ВГС, поскольку к сходной симптоматике могут приводить тревога о своем здоровье, неопределенность прогноза, употребление в прошлом или в настоящее время психоактивных препаратов, а также ряд других факторов, включая личностные особенности и реакцию на болезнь [18, 19]. И даже наличие асиптомных форм ВГС сопровождается снижением качества жизни больных, в т. ч. и при сравнении с больными вирусным гепатитом В, вне зависимости от того, есть у них поражение печени или нет [2, 18]. Исследования, проведенные с использованием методов функциональной нейровизуализации, показали, что в основе нейрокогнитивных нарушений при ВГС лежат аутоиммунные нарушения [6], а также непосредственное влияние вируса на ткани ЦНС [5]. Вероятно, имеет значение и генетический фактор [4].
Утомляемость является одним из наиболее частых симптомов при ВГС (от 20–35 до 67–80% случаев; у 17–20% больных она носит настолько выраженный характер, что влияет на качество жизни), в ряде случаев она может уменьшаться на фоне проводимой специфической терапии [1, 3, 8, 10, 18, 19]. Предикторами развития утомляемости являются пожилой возраст, женский пол и одиночество [5]. При этом может отсутствовать связь между патологической утомляемостью и наличием маркеров воспаления печени, хотя это и не исключает причинно-следственную связь между ВГС и утомляемостью [18, 19]. Наличие патологической утомляемости рассматривается как специфичный для ВГС признак, поскольку близкие по строению вирусы к подобным проявлениям приводят нечасто [10]. В литературе подчеркивается, что оценка степени утомляемости не может служить показателем поражения вещества головного мозга при ВГС [18]. Фибромиалгический синдром, включая утомляемость, артралгии и миалгии, встречается у 16–19% больных [3]. Пациенты с хронической утомляемостью нередко предъявляют жалобы на головные боли, боли в лице, нарушения сна [5]. Любопытно заметить, что в наиболее часто используемых группах контроля утомляемость также встречается, хотя и в гораздо меньшем проценте случаев: у доноров – в 3%, при алкогольном поражении печени – в 30%, при вирусном гепатите В – в 29% случаев [3].
Одним из наиболее частых проявлений ВГС со стороны ЦНС является депрессия [8, 19]. Считается, что ее наличие снижает эффективность терапии ВГС интерфероном-альфа и уменьшает комплаентность пациентов [18]. Причем на фоне противовирусной терапии выраженность депрессии может нарастать [19]. Взаимосвязь ВГС и депрессии носит комплексный и неоднозначный характер. С одной стороны, пациенты, использующие психоактивные вещества внутривенно, как правило, характеризуются депрессией, а поскольку психоактивные вещества нередко вводятся внутривенно, имеют высокий риск заболеть ВГС. С другой стороны, депрессия может быть одним из проявлений действия ВГС на ЦНС либо являться реактивной на сам факт постановки диагноза ВГС.
Факт наличия когнитивных нарушений при ВГС не вызывает сомнений (хотя и не подтверждается всеми авторами, что может быть связано с небольшим объемом изучаемых ими выборок [5]) и показан в ряде исследований, в т. ч. и по данным оценки потенциала Р300 [1, 5, 19]. Следует заметить, что среди когнитивных расстройств особое значение придается нарушениям регулирующих функций [5].

ВГС и ВИЧ
Кроме того, нейрокогнитивные расстройства характерны для ВИЧ-инфицированнных больных, у которых также имеется и ВГС, причем наличие ВИЧ усиливает вероятность поражения печени вирусом гепатита С [1, 21]. Впрочем, и наличие ВГС увеличивает вероятность неблагоприятного течения СПИДа с развитием комплекса СПИД – деменция, что, впрочем, подтверждается не всеми авторами [1]. Следует заметить, что от 13 до 43% ВИЧ-инфицированных больных инфицированы также вирусом гепатита С [1]. Однако имеются принципиальные различия между поражением головного мозга при ВИЧ и ВГС, во всяком случае, последний никогда не прогрессирует до степени комплекса нейроСПИД – деменция [1], а механизмы, приводящие к когнитивному дефекту при этих заболеваниях, отличаются друг от друга [21]. Наличие когнитивных нарушений при отсутствии какой-либо иной очаговой неврологической симптоматики у больных с циррозом и способствовало выделению так называемой «минимальной энцефалопатии» [18]. Но даже при «минимальной дисфункции / энцефалопатии» у пациентов с ВГС при помощи специальных нейропсихологических методик можно выявить селективные нарушения внимания, памяти и снижение скорости психомоторных процессов, что находит свое отражение в результатах МР-спектроскопии [5, 18, 19]. Причем эти нарушения регрессируют после успешного выздоровления, как спонтанного, так и на фоне специфической терапии, а их наличие нельзя объяснить ни депрессией, ни употреблением психоактивных веществ, ни хронической утомляемостью [1, 8, 18]. У больных, инфицированных вирусом гепатита С, даже без цирроза печени нарушения в когнитивной сфере выявляются почти в половине случаев, а умеренные когнитивные нарушения (у лиц, включенных в исследование по оценке эффективности специфических противовирусных препаратов) – в 39% случаев [18, 21]. В основе подобных нарушений, затрагивающих в основном внимание и рабочую память, лежит непосредственное поражение вещества головного мозга [1, 19], в частности, субкортикальных структур [18]. В то же время полученные данные подтверждаются не всеми авторами [22, 23]. Любопытно заметить, что у инфицированных вирусом гепатита С больных, имеющих аллель ε4 аполипопротеина Е (APOE-ε4), гораздо реже встречаются как поражение печени, так и нарушения когнитивных функций (внимания и особенно памяти), что противоречит, например, данным, полученным у пациентов с болезнью Альцгеймера, у которых APOE-ε4 является фактором риска развития этого заболевания [4]. Авторы связывают протективную роль APOE-ε4 при ВГС с особенностями липидного обмена у данной категории лиц и вследствие этого меньшей уязвимости гематоэнцефалического барьера перед вирусным поражением [4]. Впрочем, эта проблема требует дальнейшего изучения.
Среди поражений (более редких) других систем при ВГС следует также упомянуть абдоменалгический синдром, связанный с мезентериальным васкулитом и кишечным кровотечением, поражение легких (сухой кашель, интерстициальный легочный фиброз, альвеолярные геморрагии), сердца (развитие митрального стеноза, васкулит коронарных артерий, который может привести к инфаркту миокарда, перикардит), а также персистирующую лихорадку, связанную с поражением различных систем [3].

Терапия
Основной целью терапии ВГС является предотвращение возникновения осложнений и летального исхода [6]. В начале первого десятилетия XXI в. это достигалось противовирусной терапией интерфероном-альфа, в ряде случаев в сочетании с аналогом гуанозина рибавирином, ингибирующим РНК-зависимую инфекционную активность вируса [2, 5, 6]. Интерфероны представляют собой вид цитокинов, стимулирующих антивирусную активность клеточного иммунитета [24]. Рекомбинантный интерферон-альфа в практике используется с 1986 г. [24]. Применение этого препарата вследствие стимуляции иммунных реакций угнетает репликацию вируса гепатита С, причем его ковалентная связь с полиэтиленгликолем приводит к снижению клиренса и разрушения препарата, что в свою очередь сопровождается удлинением его периода полужизни [6]. Подобная комбинация в настоящее время рассматривается как наиболее предпочтительная как в изолированном виде, так и в сочетании с рибавирином, повышающим эффективность интерферона-альфа [5, 6]. Дозировки подбираются в зависимости от веса больного, курс терапии составляет от 24 до 48 нед. и более [6]. Эффективность терапии зависит от генотипа вируса гепатита С – от 70–80% при 2-м и 3-м генотипе до 40–50% при 1-м генотипе [6].
Возникновение побочных реакций, наличие противопоказаний к подобной терапии и недостаточно высокая эффективность при 1-м генотипе вируса гепатита С заставляют искать новые методы лечения данного заболевания. Непосредственно действующие противовирусные препараты ингибируют активность специфических вирусных белков. Ингибиторы неструктурированных вирусных 3 серин-протеаз (NS3 ингибиторы протеаз) – телапревир и боцепревир, действующие непосредственно на инфицированные клетки, используются в дополнение к терапии интерфероном-альфа и рибавирином и позволяют увеличить эффективность терапии при 1-м генотипе вируса гепатита С до 60–75% [6]. Подобная терапия 3-мя препаратами разного действия важна с точки зрения предотвращения репликации вируса во время лечения, обострения заболевания после курса терапии и возникновения лекарственной резистентности [6]. Ограничивает возможности терапии наличие перекрестной резистентности к NS3 ингибиторам протеаз, так что если резистентность имеется к одному препарату, она отмечается и к другому [6].
Следует заметить, что и само лечение ВГС интерфероном-альфа может приводить не только к гриппоподобным реакциям, но и к ухудшению аутоиммунных процессов и неврологическим осложнениям как со стороны ПНС, так и ЦНС [6, 24]. В частности, примерно у 1% больных, получающих интерферон-альфа в терапевтических дозах, развиваются судорожные припадки [6]. Кроме того, в силу непонятных причин сам по себе интерферон-альфа может усиливать выраженность аутоиммунных нарушений, а также тяжесть полиневропатических расстройств (причем практически любого характерного для ВГС типа полиневропатии) [6, 7], преимущественно при наличии криоглобулинемии [7]. В ряде случаев при сочетании ВГС с рассеянным склерозом может отмечаться экзацербация последнего [24]. Хорошо известны нейропсихиатрические побочные эффекты интерферонов, включающие депрессию, тревожность, раздражительность, нарушение концентрации внимания, а также инсомнию. В высоких дозах интерферон-альфа может приводить к тяжелому состоянию спутанности с дезориентировкой, сомноленцией, галлюцинациями и эпилептическими припадками [6]. Факторами риска развития подобного состояния являются преморбидное поражение головного мозга любого генеза, а также пожилой возраст инфицированных больных. Однако все же чаще развиваются депрессивное состояние, синдром хронической усталости и инсомния, а также мания или гипомания [6]. Легкая/умеренная депрессия у пациентов, получающих интерферон-альфа, может отмечаться более чем в 70% случаев, а тяжелая – у 20–40% больных [6]. Причиной ее возникновения, как считается, является влияние интерферона-альфа на метаболизм триптофана и серотонинергическую систему [6, 25]. В литературе имеется указание на развитие на фоне терапии интерфероном-альфа паркинсонизма [24]. Впрочем, встречается это осложнение крайне редко – в настоящее время описано лишь 12 подобных случаев [24]. Не исключено, что в их основе лежит проявление до этого субклинически протекавшей болезни Паркинсона [24].
В любом случае так важна разработка терапии без использования интерферона-альфа [2]. В настоящее время особое значение придается исследованиям, направленным на поиск способов полного излечения от этого заболевания, а также на получение препаратов, действующих на нейрокогнитивные расстройства [5]. Информации об эффективности новых пероральных препаратов, которые могут использоваться и без сочетания с интерфероном-альфа, – софосбувира и симепревира и их влиянии на нейрокогнитивную сферу в настоящее время крайне мало [2, 5].
Лечение криоглобулин-связанного невропатического синдрома зависит от тяжести заболевания [6]. У больных с системными васкулитами используются кортикостероиды, циклофосфамид, плазмаферез, интерферон-альфа и рибавирин. Следует заметить, что на фоне терапии интерфероном-альфа и рибавирином может быть не только улучшение состояния, но и в ряде случаев нарастание выраженности полиневропатических расстройств [6]. Многообещающим выглядит использование действующего на В-лимфоциты ритуксимаба. Кортикостероиды в высоких дозах назначают при выраженной полиневропатии, причем кортикостероидная терапия не должна быть продолжительной [6].
Профилактика инсульта при ВГС включает воздействие на хорошо известные факторы риска, а также иммунносупрессивную терапию при криоглобулинемии или назначение антикоагулянтов при антифосфолипидном синдроме [6]. Лечение демиелинизирующих поражений ЦНС проводится с использованием высоких доз кортикостероидов, в некоторых случаях применяется внутривенно человеческий иммуноглобулин или интерферон-альфа [6].
Таким образом, ВГС нередко сопровождается неврологическими расстройствами, причем чаще отмечается поражение ПНС. Патогенез этих нарушений носит сложный характер – помимо аутоиммунных расстройств вирус гепатита С непосредственно влияет на невральные структуры. Основной задачей является разработка препаратов, способных излечить больного и обладающих минимальным спектром побочных явлений.

www.rmj.ru

Вирусные гепатиты: симптомы, пути заражения, лечение и профилактика

Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень.

Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери — плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С — наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени.

Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит D — «болезнь‑спутник», осложняющая течение гепатита B.

Гепатит E похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных.

Последний в семействе гепатитов, гепатит G, похож на C, но менее опасен.

Пути заражения

Вирусы гепатита попадают в организм человека двумя основными способами. Больной человек может выделять вирус с фекалиями, после чего тот с водой или пищей попадает в кишечник других людей. Врачи называют такой механизм заражения фекально‑оральным. Он характерен для вирусов гепатита А и Е. Таким образом, гепатит А и гепатит Е возникают в основном из‑за несоблюдения личной гигиены, а также при несовершенстве системы водоснабжения. Этим объясняется наибольшая распространенность этих вирусов в малоразвитых странах.

Второй путь заражения — контакт человека с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D, G. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

— переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов

— использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D, G. Это самый распространенный путь заражения среди наркоманов;

— вирусы B, С, D, G могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путем передается гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его «вертикальный») наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ‑инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передается. Вирусы гепатитов В, С D, G передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Симптомы

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2-4 недель при гепатите А, до 2-4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя.

Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями.

Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал. Врачи фиксируют увеличение печени и реже — селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8-10 раз.

Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса, вызывающего заболевание, из‑за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов.

Клиническое течение гепатитов может быть разной степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы. Есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного.

Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Наиболее характерными признаками хронических гепатитов являются недомогание и усиливающаяся к концу дня повышенная утомляемость, невозможность выполнять прежние физические нагрузки. На далеко зашедшей стадии хронического вирусного гепатита обнаруживаются желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, кровоточивость, похудание, увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки.

Лечение

Длительность гепатита А составляет в среднем 1 месяц.

Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень.

Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени.

В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии.

Гепатит C — наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон‑альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени.

Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия.

Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц‑полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из‑за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций.

Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу, а иногда и раку печени.

Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный.

Профилактика

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо соблюдать несложные правила.

Не следует употреблять некипяченую воду, всегда мыть фрукты и овощи, не пренебрегать термической обработкой продуктов. Так можно предотвратить заражение гепатитом А.

В целом, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С — в первую очередь с кровью. В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щетках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми. Нельзя делать пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Необходимо принимать меры предосторожности при сексе.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

ria.ru

Смотрите так же:

  • Формы хронического бруцеллеза Формы хронического бруцеллеза В.Х. ФАЗЫЛОВ¹, Ф.С. ГИЛМУЛЛИНА¹, А.И. ЗАГИДУЛЛИНА¹, З.Л. ХАМИДУЛЛИНА² ¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 ²Республиканская клиническая […]
  • Гепатит с это смертельно или нет Гепатит С – болезнь смертельно опасная, но вполне поддающаяся лечению Хроническое протекание вирусного гепатита С значительно повышает риск развития смертельно опасных осложнений. Но при своевременно начатом лечении […]
  • Эпидемиология туберкулеза 2015 Эпидемиологические аспекты туберкулеза в Кыргызской республике (2011-2015 гг) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение» Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — […]
  • Чарльз соломон синдром отчуждения Alienação Parental | Parental Alienation Ackerman, N. W. (1956). Interlocking pathology in family relationships. Changing Concepts of Psychoanalytic Medicine: Proceedings of the Decennial Celebration of the Columbia […]
  • Особенности беременности с синдромом дауна Выявление синдрома Дауна Рождение ребенка с синдромом Дауна – это, конечно же, большая психологическая нагрузка для родителей. Безусловно, от случайностей не застрахован никто, но предотвратить подобную вполне реально. […]
  • Средневековые эпидемии чумы Средневековые эпидемии чумы Команда ученых из Норвегии и Италии пришла к выводу, что разносчиками инфекции во время эпидемии бубонной чумы в Европе были вовсе не крысы. Страшная эпидемия чумы, также называемой «черной […]